[u]FICHE D’ENQUETE[/u]
Hôpital d’enquête : …………………………………….. Date :………./…../2025
1. Données sociodémographiques
Sexe : M /__/ F/__/ Age : ……………………… Ethnie : /____/
- Activité socioprofessionnelle :
1. fonctionnaire, 2.ménagère, 3.commerçant(e) 4.paysans, 5.retraité(e), 6.étudiant/élève, 7.autre
- Niveau d’étude : 1. non alphabétisé(e), 2.primaire, 3.secondaire, 4.supérieur, 5.alphabétisé(e), 6.autre
- Statut matrimonial: 1. Marié(e) 2.Célibataire 3.Divorcé(e) 4.Veuf /veuve
2. Données cliniques et biologiques
- Pathologie (type de diabète) : 1. Diabète de type 1 2.diabète de type 2 3.diabète secondaire - Date de découverte du diabète______
- Taille (cm):__ TA (repos) (mmhg) __ Poids (kg) :____
FC (bpm) (repos) __ IMC (kg/m2):__ Glycémie (repos) _____
Tour de taille (cm)__ Tour de hanche (cm)__
Rapport tour de taille/tour de hanche_________
3. Habitude alimentaire
- Alcool:1.oui 2 .non Si oui, quantité…………..(cl)/jour ou verre /jr
- Tabac: 1.oui 2.non Si oui……………..paquet /année
4. ATCD Personnels :
Date de découverte du diabète:……………….. HTA: 1. oui 2.non 3.si oui date de découverte……… Mode de suivi………
Etat cardio-vasculaire: 1. insuffisance cardiaque 2.cardiopathie congénitale 3.artériopathie 4.sain 5.autres……………. v Présence de neuropathie périphérique 1. oui 2.non
Familiaux
Notion familiale de diabète: 1.oui 2.non
5. Traitement
- Régime hypoglucidique-hypocalorique: 1.oui 2.non
- Education diabétique:/__/ 1.oui 2.non
- Insuline:/__/ 1.non 2.rapide 3.intermédiaire 4.mixte v ADO:/__/ 1.non 2.sulfamide 3.biguanide 4. sulfamide+biguanide 5. Biguanide + insuline intermédiaire 6. inhibiteur alpha-glucosidase 7. Biguanides+sulfamides+ insuline intermédiaire.
6. Activités physiques ; connaissances et attitudes pratiques
- Pratiquez vous les Activités physiques ? 1.oui 2.non
- Le faites vous régulièrement ? 1.oui 2.non
- Pourquoi faites vous de l’activité physique ? 1. conseil du médecin 2.par plaisir 3.pour ma santé
- Pourquoi n’en faites vous pas ? : 1. pas utile 2.manque de temps 3.manque de volonté 4.problèmes de lieu 5.problème économique 6.paresse 7.autres…………….
- Quand avez vous débuté l’activité physique par rapport à la découverte de votre diabète ?: 1. avant la découverte 2.au moment de la découverte 3.aprés la découverte
- Type d’activité physique: 1. course 2.marche en vitesse 3.vélo 4.autres à préciser……………….
- Durant l’activité physique ; êtes-vous ? : 1.En groupe 2.seul
- Durée de l’activité :………………….
- Fréquence par semaine :…………………..
- Lieu :…………………………
- Êtes-vous encadrés dans votre activité physique ? 1. oui 2.non
- Quel type de chaussure et/ou de chaussette portez-vous lors de l’activité physique ? ………………………….
- Faites-vous des contrôles glycémiques ? 1. avant 2.pendant 3.après l’exercice 4.jamais autour de l’exercice
- Quelle type d’activité physique est indiqué chez le diabétique ?
1. endurance (marche, vélo, jardinage…) 2.combat (boxe, karaté…) 3.autres………………
- Quel est le principal risque d’une activité physique intensive ? 1. hypoglycémie 2 .hyperglycémie 3.hypotension orthostatique 4.autres………….
- Quelle est la fréquence minimale par semaine d’activité physique pour avoir un gain ? 1). 1fois 2). 2fois 3).3fois 4).4fois 5).5fois 6).autres…………..
- Le type de chaussure ou de chaussette portée lors de l’activité physique est-il important ?
1. oui 2.non
- L’activité physique régulière vous permet de : 1. Perdre du poids 2.diminuer votre glycémie 3.réguler votre tension artérielle 4.autres……………..
- Comment considérez-vous l’activité physique : 1. une partie du traitement 2.un loisir 3.un option facultative 4.autres…………….
- - Souhaiterez-vous un encadrement matériel et/ou professionnel pour améliorer votre pratique de l’activité physique ? 1. oui 2.non
